La Cámara Federal de San Martin confirmó la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo, ordenando a la empresa OSDE que mantuviera la afiliación de la actora y de su hijo menor, al plan individual contratado y sin imposición de cuota diferencial. El Tribunal destacó que no puede avalarse la fijación de un valor diferencial por enfermedad preexistente sin autorización expresa de la Superintendencia de Servicios de Salud y menos la resolución del mismo por negativa a pagar dicho valor.
Así lo resolvió la Sala I, el 12 de Julio, en los autos “C., I L EN REP DE SU HIJO J.F.G c/ OSDE s/PRESTACIONES MEDICAS”. DESCARGAR EL FALLO COMPLETO
En primera instancia se hizo lugar a la acción de amparo, ordenando a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que mantuviera la afiliación de la Sra. I. L. C. y de su hijo menor J.F.G., al plan individual NEO con 1 hijo, a los valores contratados y sin cuota diferencial.
Cabe destacar que el amparo se originó en la resolución contractual realizada por OSDE ante la negativa de la actora de abonar valores diferenciales por la supuesta enfermedad preexistente de su hijo.
En efecto, del intercambio epistolar surge que en fecha 19/06/17, la demandada le informó a la amparista que, en base a los consumos de prestaciones realizadas, se habían detectado patologías preexistentes correspondientes a J.F.G., las cuales estaban sujetas a la determinación de valores diferenciales Así las cosas, OSDE fijó unilateralmente dicho valor diferencial en $26.571, por lo que el monto total de la cuota a $30.048.
En respuesta de ello, la parte actora -en fecha 05/07/17- negó que ella o su hijo menor tuvieran detectada alguna patología preexistente o hubieran omitido denunciarla, ya que no existían a la fecha de afiliación. Ante ello, OSDE envió carta documento, con fecha 10/07/17, en la cual puso en conocimiento la resolución del contrato, alegando la culpa de la actora.
Por su parte, la jueza de primera instancia consideró, en primer término, que la acción de amparo promovida era la vía adecuada, toda vez que la negativa de la demandada de mantener la afiliación de la actora y su hijo restringía su derecho a la salud y de tal modo los derechos amparados en la Constitución Nacional.
Refirió que, de las constancias de autos, no se encontraba probada una conducta de ocultamiento de información de la afiliada respecto del estado de salud de su hijo, en el momento de la firma de la declaración jurada.
En este sentido, expuso que no era posible exigir a la actora el conocimiento de las enfermedades, su evolución y diagnóstico, tarea que se encontraba exclusivamente a cargo de los profesionales médicos tratantes del menor y que, en última instancia, dio lugar a su preciso diagnóstico con el otorgamiento del certificado de discapacidad, el cual fue expedido en el mes de marzo de 2017, habiendo transcurrido más de nueve meses desde la firma de la declaración jurada.
Consideró, que la accionada no había desvirtuado con prueba idónea las conclusiones médicas de los estudios realizados y el diagnóstico arribado respecto del menor J.F.G.
La demandada apeló, agraviándose por entender que la juez “a-quo” no había especificado por qué razón su mandante debía otorgar la afiliación conforme el plan y categoría contratada. Expresó que, de la prueba producida, surgía que la parte actora conocía la afección del menor y que por dicha razón había decidido contratar los servicios que brindaba su representada.
Puso de relieve que el no haber denunciado las enfermedades preexistentes era motivo para rescindir el contrato de afiliación, conforme lo establecido por la ley 26.682.
En la Alzada se destacó que “la ley 26.682 tuvo por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercializaran los Agentes del Seguro de Salud contemplados en la leyes 23.660 y 23.661 (Art. 1).
A su vez, el Art. 9 autorizó a las entidades de medicina prepaga a rescindir el contrato con el usuario cuando este último hubiera falseado la declaración jurada.
También, previó que las enfermedades preexistentes solamente podían establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no servían como criterio de rechazo de la admisión de los usuarios. Además, dispuso que la Autoridad de Aplicación autorizaría valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades preexistentes, de acuerdo lo que estableciera la reglamentación (Art.10).” (la negrita es nuestra)
En el caso concreto, de la prueba rendida “se revela que la accionante, al momento en que suscribió la declaración jurada de salud para su incorporación a los fines de ingresar al plan de salud de OSDE, no ignoraba la patología de retraso mixto en el desarrollo del lenguaje que padecía el menor J.F.G. y la necesidad de realizar tratamiento fonoaudiológico.
Sin perjuicio de lo expuesto, es dable resaltar que no surge de autos que el menor J.F.G. haya presentado diagnóstico de trastorno de espectro autista con anterioridad a la fecha de suscripción de la declaración jurada para ingresar a OSDE.” (la negrita es nuestra)
Sin embargo, “si bien aparecería como razonable que al tomar conocimiento de la existencia de una indicación de tratamiento de fonoaudiología al tiempo de la afiliación, la demandada decidiera cobrar una cuota adicional y determinar su diferencial, tal como surge de la carta documento de Fs… no puede soslayarse que en el marco regulatorio de la actividad que desarrolla la demandada se restringe la facultad de las entidades de medicina prepaga para negar la afiliación, pero que a su vez las autoriza a cobrar valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, estableciendo un procedimiento ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Es decir, que no se habilita a tales empresas a fijar directamente un valor diferencial y exigírselo al cliente, si no hubo expresa autorización de la citada autoridad de aplicación.” (la negrita es nuestra)
Lo expuesto, “lleva a prescindir de la rescisión contractual dispuesta unilateralmente por OSDE, pues no puede otorgarse validez a ese acto jurídico, motivado en la postura asumida por la actora frente a las intimaciones cursadas. En efecto, al momento de decidir la amparista no contaba con información cierta y relevante respecto del modo en que podía continuar la ejecución del contrato (Art.1100 CCyC), dado que el importe fijado como valor diferencial, informado en la segunda carta documento enviada, no había sido establecido conforme al marco regulatorio aplicable, con lo cual una solución contraria implicaría otorgar virtualidad y priorizar la ilegítima determinación de ese valor y una elección adoptada en una situación en la cual el afiliado (consumidor) no contaba con un conocimiento acabado y veraz de todas las opciones con las que contaba.” (la negrita es nuestra)
En otras palabras, no puede avalarse la fijación de un valor diferencial sin autorización expresa de la Superintendencia de Servicios de Salud.
El Tribunal puntualiza que “la cuestión objeto de estudio no sólo debe analizarse a partir de la normativa ya transcripta (Arts. 9 y 10 de la ley 26.682 y disposiciones reglamentarias), sino también desde el derecho a la salud y los principios que rigen las relaciones de consumo. Por consiguiente, la interpretación y apreciación de los hechos, la normativa aplicable al sub examine y los actos de ejecución del contrato involucrado, debe efectuarse en el sentido más favorable para el consumidor (Arts. 42 de la CN y 1094 y 1095 del CCyC).”
En consecuencia, “la accionada deberá abstenerse de exigir a la accionante un valor diferencial en la cuota de afiliación al plan elegido, sin la debida intervención y autorización por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud, en los términos del Art. 10 de la ley 26.682 y del Decreto N° 1993/2011.”
Recordemos las normas citadas:
“ARTICULO 10 ley 26.682. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”
“ARTICULO 10 Decreto 1993/2011.- …
…La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente Decreto.
Las preexistencias de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio.
Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.
Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencial. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
(Artículo sustituido por art. 5° del Decreto N° 66/2019 B.O. 23/1/2019)”
Por las anteriores consideraciones, se decidió confirmar la sentencia, en cuanto ordenó a OSDE mantener la afiliación de la Sra. I. Laura C. y de su hijo menor J.F.G. al plan contratado.
Dr. Jorge Oscar Rossi
Doctor en Ciencias Jurídicas (Universidad de Morón), Abogado (U.B.A.) Profesor Titular de las materias “Teoría General de las Obligaciones”, y “Régimen Jurídico de los Consumidores y Usuarios”. Adjunto Regular de Contratos Civiles y Comerciales en la Universidad Abierta Interamericana.
