La Corte Suprema de Justicia de la Nación condenó a una empresa de medicina prepaga a hacerse cargo de los gastos que demanda la nutrición parenteral de una de sus afiliadas.
Si bien esa prestación integra el Programa Médico Obligatorio, la demandada argumentaba que la dolencia de la actora era producto “de una maniobra abortiva, practicada en forma clandestina o, al menos, en un lugar inapropiado, no previsto contractualmente, y con la intervención de médicos no adheridos al plan de salud”.
La Corte consideró que el elenco de prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio “no hace “acepción de etiologías” (o sea, no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante”, por lo que esta plantea un criterio improcedente para pretender excluir la cobertura.
Así lo resolvió, el 9 de septiembre de 2008, en los autos “NUÑEZ DE ZANETTI MONICA C/FAMYL SALUD S/AMPARO”. DESCARGAR EL DICTAMEN Y FALLO COMPLETOS
El caso se plantea a partir de la resección de intestino delgado que sufrió la actora, estado de carácter crónico, que restringe sus posibilidades alimenticias a la llamada nutrición parenteral.
En el escrito inicial, la interesada relata que la extirpación obedeció a un cuadro de peritonitis grave. Expresa que la ley 24.754 encomienda a las empresas que presten servicios de medicina prepaga, la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas a las obras sociales por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud de la Nación, entre las que se encuentra el tipo de dieta que reclama. Sostiene que la normal provisión de dichos nutrientes compromete su existencia misma, por lo que su pretensión se funda en los derechos a la vida y a la salud, que el Estado debe garantizar a todos los habitantes conforme a los arts. 42, 43, 75 incs. 22 y 23 de la Constitución Nacional; arts. 10, 12 inc. 11 y 31, 36 inc. 81 y 38 de la Constitución provincial; la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y la Declaración Universal de Derechos Humanos.
A su turno, la demandada “Famyl S.A.” afirma que la dolencia es consecuencia de una maniobra abortiva, practicada en forma clandestina o, al menos, en un lugar inapropiado, no previsto contractualmente, y con la intervención de médicos no adheridos al plan de salud. Uno de estos últimos -dice-, no es especialista en gineco-obstetricia; el otro, no está habilitado para el ejercicio de la medicina, puesto que su matrícula fue dada de baja en el año 1982.
Invoca la exclusión de la cobertura y la inexistencia de un acto ilegítimo o arbitrario de su parte, para lo cual, se apoya centralmente en los siguientes argumentos: a) La actora adhirió a un plan cerrado, lo cual implica que las prestaciones sanatoriales y médicas deben cumplirse a través de los profesionales y establecimientos que provee la empresa, de modo que se asegure la calidad de la prestación. En este sentido, señala que la práctica se realizó en una vivienda o consultorio particular, sin la concurrencia de los recursos humanos y técnicos del caso. b) El capítulo V del reglamento respectivo, prevé entre los servicios y afecciones no cubiertos, las operaciones no autorizadas por la legislación vigente (cláusula 3.8), las lesiones autoprovocadas voluntaria o involuntariamente (cláusula 3.15) y las lesiones causadas en maniobras delictuosas (cláusula 3.17). c) La actora está en condiciones económicas de proveerse la nutrición. d) En todo caso, para la protección del derecho a la salud, no es necesario ni legítimo imponer a una empresa privada, una obligación que no ha asumido, sino que debe acudirse al Estado, prestador primario por mandato constitucional.
La Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de Junín, Provincia de Buenos Aires, confirmó la sentencia que había hecho lugar a la demanda.
Rechazado el recurso de inaplicabilidad de ley por parte de la Suprema Corte provincial, la vencida interpuso apelación extraordinaria federal.
Luego del dictamen de la Procuradora Fiscal, Dra. Marta A.Beiro de Goncalvez, el Máximo Tribunal comenzó por destacar que “la recurrente no ignora que la prestación que se solicita -alimentación parenteral- está comprendida en el Anexo II, Catálogo de Prestaciones, de la resolución 201/02, del Ministerio de Salud, correspondiendo al código 190.103 de dicho Anexo II…”, agregando que “la demandada tampoco desconoce las obligaciones puestas a su cargo por la ley 24.754, cuyo art. 1° dispone: “…Las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas ‘prestaciones obligatorias’ dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones”. “ (la negrita es nuestra)
Sin embargo, “la empresa de medicina prepaga no se considera deudora de lo que se le reclama. En efecto, según el planteo que formula en su recurso, para que pueda ser considerada deudora no resulta suficiente que una determinada prestación médica -la nutrición parenteral, en nuestro caso- esté comprendida en el elenco del denominado P.M.O. -Programa Médico Obligatorio (como sucede en el sub examine). Sería preciso -según la prepaga- que esa prestación (la alimentación parenteral) sea consecuencia de otras prácticas médicas también comprendidas en aquél listado (o sea, también “cubiertas”). Como entiende que esa “segunda condición” no se da en el sub lite, considera que nada debe.” (la negrita es nuestra)
Para la Corte, “la interpretación que propone la demandada supone una restricción que no resulta, ni expresa ni implícitamente, del sistema impuesto por las normas nacionales citadas (ley 24.754 y resolución 201/02, Anexo II). Como bien señala la señora Procuradora Fiscal en su dictamen, el elenco de prestaciones contempladas no hace “acepción de etiologías” (o sea, no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante. La entidad de medicina prepaga invoca, entonces, un régimen que no es el legal.” (la negrita es nuestra)
Por ello, se confirmó la sentencia apelada.
La única disidencia fue de la Dra. Argibay, que directamente se pronunció por la inadmisibilidad del recurso, conforme al art.280 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación.
Dr. Jorge Oscar Rossi
Doctor en Ciencias Jurídicas (Universidad de Morón), Abogado (U.B.A.) Profesor Titular de las materias “Teoría General de las Obligaciones”, y “Régimen Jurídico de los Consumidores y Usuarios”. Adjunto Regular de Contratos Civiles y Comerciales en la Universidad Abierta Interamericana.
